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      案例三

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      典型安全事故案例分析

      發(fā)布時(shí)間:2018-10-20  字號:  

       一、2017年2月分析《壓力容器設備嚴重損壞事故案例(2000年)》

        2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿有限公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出,導致3人死亡。直接經(jīng)濟損失19.3萬(wàn)元。

        一 事故的主要經(jīng)過(guò)

        2000年1月17日8時(shí),蒸球車(chē)間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開(kāi)始給3號蒸球內加料,下午1時(shí)30分加料完畢,開(kāi)始送汽。約1個(gè)半小時(shí)后,球內壓力達到0.6MPa開(kāi)始保壓正常運行,同時(shí),由于2號蒸球內出料口堵塞,生產(chǎn)安全技術(shù)員,維修工,操作工等3人正在現場(chǎng)維修;17時(shí)40分,3號蒸球出料管伸縮節突然錯位脫落,球內大量蒸汽紙漿向西方向迅速?lài)姵?,這時(shí)正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及(車(chē)間門(mén)向內開(kāi)),當場(chǎng)燙傷、昏迷,事故發(fā)生后,傷員當即用車(chē)送到就近的磁縣醫院搶救,由于傷勢過(guò)重,經(jīng)搶救無(wú)效,相繼死亡。

        二 事故分析

        1.事故前設備狀況:

        該公司4臺25M3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市造紙廠(chǎng)搬遷安裝,使用前未按規定由勞動(dòng)部門(mén)鍋爐壓力容器檢驗機構進(jìn)行檢驗,并按規定輸移裝手續。

        2.破壞情況

        事故發(fā)生后現場(chǎng)可見(jiàn)放汽頭鎖母脫落,放汽頭管子發(fā)生錯位在200mm左右。

        3.事故原因分析及結論:

        通過(guò)調查分析認為,此次事故的主要原因為:

        1) 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節內緊固銷(xiāo)釘損壞,連接處錯位脫落,是這起事故的直接原因,車(chē)間的門(mén)朝里開(kāi),致使事故發(fā)生時(shí),人員無(wú)法逃避,也是造成人員死亡的直接原因之一。

        2) 該蒸球移裝前,未進(jìn)行檢驗,也未辦理移裝手續,設備隱患未能及時(shí)發(fā)現并排除,是這次事故的間接原因。

        3) 由于單位領(lǐng)導對國家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視,沒(méi)有制定相關(guān)的管理制度,人員也未經(jīng)安全知識培訓和考核就上崗,安全技術(shù)人員未能及時(shí)檢驗發(fā)現損壞的緊固銷(xiāo)釘,使設備帶病運行,也是這次事故的重要原因。

        結論:該事故是一起嚴重的設備損壞事故,屬責任事故。

        三 預防事故發(fā)生措施的建議:

        1. 要用這次血的教訓,教育全體職工,增強安全意識,牢固樹(shù)立安全第一的觀(guān)念,切實(shí)加強對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導和管理,健全組織,完善制度,采取有力措施,把安全生產(chǎn)落到實(shí)處;

        2. 切實(shí)加強對設備的安全管理,做好維修保養,特別要加強對壓力容器和鍋爐的監督和檢驗,徹底消除事故隱患,杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生;

        3. 加大安全生產(chǎn)宣傳力度,增強全員安全意識,對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓和考核,做到持證上崗,切實(shí)提高他們的安全知識和安全技能,自覺(jué)制止和消除各種“三違”現象;

        立即停止設備運行,由市鍋檢所進(jìn)行檢驗,符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續后,方可恢復運行。

        二、2017年3月分析《某化肥廠(chǎng)合成車(chē)間中毒事故案例》

        一、違反紀律踩斷管,氨氣泄漏中毒亡

        1.事故經(jīng)過(guò)

        某化肥廠(chǎng)合成車(chē)間4名女工在清掃完衛生后,到冷凍室外曬太陽(yáng),其中一名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下下玩耍,不慎將進(jìn)液閥門(mén)連接絲扣踩斷,致使大量氨氣從斷管處泄漏,4人除一人逃離外,其余3人中毒身亡。

        2.原因分析

       ?。?)管接頭選材不符合設計要求,用鑄鐵代替鋼件;

       ?。?)該管道原設計離地面高度1.9米,但經(jīng)過(guò)幾次維護、改建后離地面只有260毫米,原本用磚支撐,但后來(lái)磚被人撤去,使該管道懸空;

       ?。?)女工踩著(zhù)管線(xiàn)上上下下跳動(dòng),違反了《化工作業(yè)十四不準》的安全要求;

       ?。?)冷凍崗位室外西側的安全通道堆放大量雜物,致使女工逃生時(shí)受阻而中毒死亡。

        3.預防措施

       ?。?)對氨氣系統進(jìn)行全面檢查,更換材質(zhì)不符合要求的管閥件;

       ?。?)對各種管道支架進(jìn)行檢查,沒(méi)有支架的均補裝鐵件或水泥件支架;

       ?。?)疏通、設置安全通道;

       ?。?)對貯存有毒、易燃、易爆物質(zhì)的容器設置防護裝置并懸掛醒目的安全標志;

       ?。?)加強員工安全意識教育,杜絕違章、違紀行為的發(fā)生。(這一條是我自己加的)

        二、防護設施不全   慢性中毒害人

        1.事故經(jīng)過(guò)

        某鞋廠(chǎng)是一家外資企業(yè),剛建成不久。其勞動(dòng)衛生設施由于資金問(wèn)題未能投入運行。由于廠(chǎng)房面積狹小,使用有毒膠水和溶劑的蒙鞋工序與不使用膠水和溶劑的接面、車(chē)面、包裝等工序在同一車(chē)間工作,膠水和溶劑管理混亂。一日,有8名工人因頭暈、乏力、皮下淤斑等表現到當地衛生院就醫,當地衛生防疫站接報后到現場(chǎng)調查發(fā)現:該廠(chǎng)使用和接觸的有害化學(xué)物為清潔劑、黃膠、白乳膠和快干劑。取該廠(chǎng)一直使用的清潔劑和黃膠樣品測定,結果顯示清潔劑的揮發(fā)成分主要是苯。車(chē)間空氣監測8個(gè)點(diǎn)有6個(gè)點(diǎn)的苯和甲苯濃度超過(guò)國家衛生標準。對全廠(chǎng)生產(chǎn)工人(包括住院8人)進(jìn)行應急職業(yè)性健康檢查,有37人被診斷為職業(yè)性苯中毒。

        2.原因分析

       ?。?)使用的清潔劑和膠水中含苯量高;

       ?。?)車(chē)間勞動(dòng)衛生防護設施未與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用,無(wú)衛生防護設施;

       ?。?)生產(chǎn)車(chē)間布局不合理,將不同工序的作業(yè)安排在一起工作,通風(fēng)不良,導致苯濃度嚴重超標。

        3.預防措施

       ?。?)使用正規廠(chǎng)家生產(chǎn)的合格的清潔劑和膠水,杜絕使用不合格的清潔劑和膠水;

       ?。?)使用有毒膠水和溶劑的工序與不使用膠水和溶劑的工序不得安排在同一車(chē)間內,避免有毒有害因素的影響面擴大;

       ?。?)加強對膠水和溶劑的管理,及時(shí)加蓋,避免有毒有害物質(zhì)擴散;

       ?。?)做好車(chē)間通風(fēng)工作,使有機溶劑揮發(fā)性氣體及時(shí)排出,防止車(chē)間內有機溶劑濃度超標。

        三、2017年4月分析《一起甲醇著(zhù)火災事故的分析與防范》

        2002年5月下旬,某化工企業(yè)停車(chē)大檢修過(guò)程中,在易燃品罐區發(fā)生一起甲醇著(zhù)火事故,對其它危險化學(xué)品的安全儲存構成極大威脅,昕幸撲救及時(shí),才未釀成大禍。

        一、事故發(fā)生前的工藝情況

        甲醇為五色、易燃、極易揮發(fā)的液體,閃點(diǎn)只有11℃主要用于合成氨系統16工段的甲醇洗。企業(yè)建成之初,在易燃晶罐區建有1個(gè)容積為300m3的甲醇貯罐,后來(lái)根據生產(chǎn)需要,在距離此罐15m處新建1個(gè)容積為200m3的甲醇貯罐。新罐建成后需要對工藝管線(xiàn)進(jìn)行碰頭焊接,使得1個(gè)貯罐能通過(guò)管道連為一體。

        二、事故經(jīng)過(guò)

        1.檢修安排

        200m3新甲醇貯罐出口管線(xiàn)與300m3舊甲醇貯罐出口管線(xiàn)的碰頭作業(yè),需用電焊進(jìn)行焊接,并安排在這次停車(chē)大檢修中。

        2.工作前的準備

        200m3貯罐建成還未投用,為一空罐。300m3貯罐內存有近150t甲醇,檢修前已將出口閥門(mén)關(guān)閉,并加裝了盲扳。甲醇輸出泵的出口閥關(guān)閉,從貯罐出口到泵進(jìn)口之間的管道內物料放凈,并用大量水長(cháng)時(shí)間沖洗。在管道低點(diǎn)排污口取樣分析合格,并辦理了動(dòng)火安全作業(yè)證。

        3.事故發(fā)生過(guò)程

        事故發(fā)生前,整套生產(chǎn)裝置全部停車(chē),焊接作業(yè)進(jìn)行1h左右,12時(shí)停下休息。14時(shí)30分繼作業(yè),但焊接不到10min,即在泵入口管線(xiàn)低點(diǎn)排污口及地面發(fā)生大火,并伴有“噼啪”爆鳴聲。所幸撲救及時(shí),未造成大的損失。

        三、事故原因分析

        1.可燃液體的來(lái)源

        后經(jīng)現場(chǎng)勘察、分析,確定燃燒介質(zhì)為甲醇,而且甲醇來(lái)自動(dòng)焊點(diǎn)左側。甲醇輸出泵的出口有一段垂直管道,其上部為數百米長(cháng)的平管,一直通往合成氨系統。停泵后,管道內必然留有一定量的甲醇液體,雖然兩道閥門(mén)均已關(guān)閉,但未加裝盲板,沒(méi)有進(jìn)行有效隔絕,仍無(wú)法保證甲醇液體不滲入動(dòng)火管線(xiàn)。動(dòng)焊點(diǎn)左側的低點(diǎn)排污閥,在動(dòng)焊前沖洗管道時(shí)已被拆除,滲入管道的甲醇積聚于此,并流淌至地面,其周?chē)鷱浡状颊魵?,遇明火即被引燃。幸虧撲救及時(shí),若火焰快速沿管道引起爆燃,后果將不堪設想。

        2.火源的判定

        易燃品罐區當天除此處有動(dòng)火作業(yè)外,無(wú)任何其它動(dòng)火作業(yè)。系統停車(chē),溶液不流動(dòng),不可能產(chǎn)生靜電;管道上無(wú)檢修作業(yè),無(wú)碰撞和敲擊產(chǎn)生火花的可能;當天為艷陽(yáng)天,排除雷擊的可能。經(jīng)調查,檢修工在焊接作業(yè)時(shí)未進(jìn)行有效遮擋,焊花四濺,可以斷定火源來(lái)自動(dòng)焊點(diǎn)。

        四、防范措施

        1.動(dòng)火作業(yè)前雖然進(jìn)行了動(dòng)火分析,分析結果也合格,但與系統隔絕這項工作卻做得不徹底。今后要嚴格執行動(dòng)火安全禁令,堅持“信盲板,不信閥門(mén)”,“信科學(xué)處理,不信主觀(guān)推斷”的原則,檢修中不采取有效安全措施,絕不能貿然行事。

        2.(廠(chǎng)區動(dòng)火作業(yè)安全規程》明確規定,動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間超過(guò)30min時(shí),必須重新取樣分析。而該動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間長(cháng)達2.5h,卻沒(méi)有重新取樣分析,僅憑主觀(guān)經(jīng)驗貿然行事。今后對易燃品罐區的動(dòng)火作業(yè)要給予高度重視,安排有經(jīng)驗、懂技術(shù)、熟悉工藝、原則性強的專(zhuān)業(yè)人員現場(chǎng)監護,嚴格執行動(dòng)火作業(yè)安全規定。

        3.易燃品罐區動(dòng)火前要事先由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繪制出與系統和設備隔絕的肓板位置圖,并制定周密的置換處理動(dòng)火方案,經(jīng)相關(guān)人員確認,審批后執行。

        4.加強技術(shù)學(xué)習,盡快掌握改造后的工藝生產(chǎn)特點(diǎn),提高判斷、處理各類(lèi)事故的能力,杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

        5.做好安全工作的關(guān)鍵是提高相關(guān)人員的安全防范意識,提高應對突發(fā)事故的處理能力。要做到這“兩個(gè)提高”,就要在平時(shí)的工作中,加強業(yè)務(wù)培訓和學(xué)習,有針對性地從別人已經(jīng)發(fā)生過(guò)的事故中舉一反三,真正吸取教訓。在具體工作中,若在每個(gè)環(huán)節都做到認真確認,認真對待,即使出現點(diǎn)意外,由于有了充分的準備和意識,也能把大事化小,小事化了,把危險或損失減少到最低程度,這也就是再次回顧和分析這次事故所要達到的目的。

       
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